Indemnitzen amb 600.000 euros a una pacient per una fallada en el sistema d'avís de l'hospital

El Tribunal Superior de Justícia de Castella i Lleó ha condemnat a la Conselleria de Sanitat a indemnitzar amb 600.000 euros a una pacient de62anys que mentre es trobava ingressada a l'hospitalRíoHortegade Valladolid en haver estat sotmesa a una cirurgia delaringectomiava entrar en parada cardiorespiratòria a conseqüència d'una fallada en el timbre d'avís pel qual les infermeres van trigar més de 40 minuts a atendre-la.

La dona pateix des de llavors greus danys neurològics que l'han convertit en una persona dependent motiu pel qual els serveis jurídics de l'Associació El Defensor del Pacient van reclamar a la Juntamésd'1,6 milions d'euros, encara que elTSJCyL, en la seva sentència que no és ferma, admet parcialment el recurs i fixa una indemnització de 600.000 euros.

Durant la matinada del 21 de juliol de 2016, aquesta dona va patir una parada cardiorespiratòria a conseqüència d'un tap mucós que va obstruir la cànula de latraqueotomiaque portava.

La pacient, ingressada en planta convencional, estava acompanyada per una cuidadora contractada per la família, qui va advertir entorn de les 5.00 hores de la matinada que la pacient presentava dificultat per a respirar.

Va trucar al timbre d'avís, però ningú va acudir a la crida. Després de sortir al passadís per buscar ajuda, el taulell d'infermeria es trobava buit, per la qual cosa va tornar a l'habitació i va prémer novament el timbre d'avís, amb idèntic resultat.

L'acompanyant va sortir al passadís de manera reiterada buscant una infermera fins a 14 ocasions, i finalment, a les 5.39 hores va trucar al servei d'emergències 112 informant que es trobava acompanyant a una pacient intervinguda i que no hi havia cap infermera ni metge que atengués les seves trucades.

Després d'avisar el 112 a la direcció de l'Hospital, van sortir les infermeres de la sala de descans, on es trobaven, acudint ràpidament a l'habitació de la pacient, trobant-la en situació de parada i començant maniobres de reanimació.

El sistema de crida des de les habitacions consta de dos tipus d'avís: un acústic, que es pot sentir des dels passadissos, i un altre lluminós, col·locat en panells situats als passadissos i en un dispositiu o panell de control situat al taulell d'infermeria.

La sala de descans en la qual es trobaven les infermeres del torn de nit és una estada no accessible per a personal aliè, que roman amb la porta tancada, en la qual no es reben els avisos lluminosos ni poden veure's els panells dels passadissos.

A la sala de descans només poden percebre's els avisos acústics que sonen als passadissos, però no els lluminosos, que només arriben al panell de control situat al taulell d'infermeria quan un pacient prem en timbre d'avís, o en els panells dels passadissos, no visibles des de la sala de descans.

Com que no hi havianingú al taulell d'infermeria, i donar-se la fallada en l'avís acústic del timbre, no arriba a les infermeres l'avís de crida de l'habitació.

La fallada en el sistema acústic dels timbres venia passant des de feia setmanes, sent precisament l'habitació de la pacient una de les quals havia reportat fallades en els dies previs a l'ingrés d'aquesta dona.

No obstant això, per part de la direcció de l'Hospital no es van prendre les mesures oportunes per evitar riscos, com ara tancar aquesta habitació.

Tampoc la Direcció d'infermeria, coneixedora d'aquestes fallades en els sistemes d'avís, va estimar la conveniència de la presència continuada d'almenys una infermera al taulell, de manera que poguessin estar localitzables per qualsevol pacient i, a més, disposés de l'avís del panell de control lluminós instal·lat en aquest taulell.

Després de l'incident esdevingut amb aquesta pacient, l'organització del servei d'infermeries s'ha modificat i ara és obligatòria la presència d'almenys una de les infermeres del torn al taulell.